Hierbij verklaar ik kennis te hebben genomen van en de antwoorden juist te hebben ingevuld.

• Informatie over de risico’s. 

• Heeft u de afgelopen jaar plastische chirurgie of bestraling ondergaan?

• Heeft u een litteken dat minder dan een jaar oud is, op een plek waar minder dan 6weken geleden PMU is gezet?

• Heeft u een plek waar minder dan 3 maanden geleden een PMU of tatoeage is weg gelaserd of waar de laserwond nog niet genezen is?

• Heeft u een geïrriteerde huid zoals bultjes , donkere moedervlekken of zwellingen?

• Bent u tijdens de behandeling onder invloed van drugs of alcohol?

• Bent u zwanger?

• Heeft u diabetes?

• Heeft u Hemofilie?

• Heeft u chronische huidziekte?

• Heeft u een allergie voor pigmentstoffen of andere materialen waarmee PMU wordt gezet?

• Heeft u immuunstoornis?

• Heeft u hart- en vaatafwijkingen?

• Als je 1 van deze aandoeningen heeft of als je gebruik maakt van antistollingsmiddelen of antibiotica dan raad ik je aan eerst te overleggen met je huisarts.

​

​

Hierbij verklaar ik deze informatie formulier naar waarheid te hebben beantwoord:

• Naam:   

• Handtekening:

• Datum: